Donna di 55 anni, operata di tumore mammario lobulare infiltrante con intervento di mastectomia totale e in attuale ormonoterapia soppressiva; viene presso il mio ambulatorio ecografico per un follow up addominale oncologico aggiuntivo ai controlli ospedalieri. Durante la visita rilevo la presenza di formazione cistica ovalare della regione uncinale pancreatica di circa 17.6x15.6mm, non segnalata nei precedenti strumentali, con alcuni ispessimenti solidi di parete, i due maggiori sulla parete posteriore di circa 2mm ciascuno, attigui;  ecogenicita' rispettata su tutti gli ambiti. Wirsung di calibro massimo 2mm ad andamento lineare non tortuoso.  Sistema portale regolare per calibro e flussi. Presenza di linfonodi reattivi a livello del pilastro anteriore della borsa omentale, il maggiore con asse lungo di circa 8mm; altri linfonodi reattivi si individuano a livello del mesentere peri ciecale in FID. Ulteriore presenza di due formazioni nodulari iperecogene compatibili con angiomi semplici a livello del VII segmento epatico di 11mm, e al livello del  III segmento epatico al  margine inferiore di circa 13mm. Consiglio pertanto l’esecuzione di un RM addominale con mezzo di contrasto per conferma diagnostica.

Esegue la RM addominale che conferma la mia diagnosi iniziale, individuando formazione a contenuto fluido dell’uncino pancreatico di diametri massimi di 20x19mm, a pareti sottili in assenza dii enhancement contrastografico dopo MdC paramagnetico e.v.; concomitano stretti rapporti di vicinanza tra la lesione e il dotto pancreatico accessorio, Il reperto appare in prima ipotesi riferibile a IPMN dei dotti secondari ( Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm);.

Si tratta di proliferazione di cellule di tipo mucinoso che all’interno dei dotti pancreatici formano delle proiezioni papillari, per cui i dotti coinvolti sono dilatati a tipo cisti e contengono mucina; l’IPMN MAIN DUCT (MD) che coinvolge il dotto principale ha un alto potenziale aggressivo (60-70%) e presenta una percentuale di carcinoma invasivo del 40%; l’IPMN BRANCH DUCT (BD) che coinvolge i dotti secondari ha basso-medio potenziale aggressivo (20-25%) e una percentuale di carcinoma invasivo del 10%, sono spesso multifocali; l’IPMN Mixed Type (MT) ha aggressivita’ simile ai MD. 

 

Come si puo’ notare ad un’attenta lettura la risonanza non era riuscita ad individuare le due piccole formazioni solide di parete che io avevo descritto all’ecografia. La paziente allora di sua iniziativa decide di sentire l’opinione di due dei piu’ illustri chirurghi del pancreas italiani, il professore Ugo Boggi, Ordinario di Chirurgia Generale dell’Universita’ di Pisa e Associato aggiunto in Chirurgia Generale presso L’Universita’ di Pittsburgh, e il professor Massimo Falconi, primario e direttore del Pancreas Translational & Clinical Research Center dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano e Ordinario di Chirurgia all’Universita’ Vita Salute del San Raffaele; entrambi consigliano in base alle linee guida una sorveglianza attiva della lesione con colangioRM e RM + mdc da ripetere ogni 6 mesi per i primi due anni, previo dosaggio di glicemia CEA e CA 19.9, e successivamente in assenza di evoluzione colangioRM e RM + mdc da ripetere a cadenza annuale, sempre previo dosaggio di CEA e CA 19.9.

La paziente allora esegue una RM addome + mdc a 6 mesi che mostra crescita complessiva della nota cisti uncinale, con diametria di 23x30x27mm (assi APxLLxCC) sempre senza evidente comunicazione con il sistema duttale pancreatico, che appare regolare per decorso e calibro, e senza che sia chiaramente riconoscibile il gettone solido parietale segnalato nella mia precedente ecografia. Nel frattempo si verifica un episodio di forte epigastralgia con vomito persistente, per cui la paziente esegue accesso presso il pronto soccorso dell’Ospedale San Jacopo di Pistoia e successivo ricovero in medicina interna di circa 10 giorni per pancreatite dndd, con TC addome + mdc che escludeva fenomeni pancreatitici necrotico-emorragici maggiori o problematiche del sistema bilio escretore.

Una volta dimessa, decide quindi su mio consiglio di sentire una third opinion interpellando il professor Morelli Luca, professore associato di chirurgia dell’Azienda Universitaria di Pisa, il quale opta per una rivalutazione della cisti tramite ecografia con mezzo di contrasto (CEUS); l’ecografia conferma non solo le dimensioni della cisti, ma anche la presenza dei noti gettoni solidi parietali da me in precedenza visualizzati, che sembrano captare il mezzo di contrasto.

 

Il professore Morelli Luca a questo punto opta per una ecoendoscopia con prelievo citologico FNB, che conferma l’aggetto solido parietale di 8mm, procedendo all’aspirazione di parte del liquido intracistico; il risultato citologico per fortuna esclude la presenza di cellule neoplastiche, risultando costituito da mucina e rare cellule infiammatorie . La paziente segue comunque un follow up trimestrale ecografico e semestrale con esame RM + mdc..

Ohtsuka T; Castillo C F; Furukawa T; Hijioka S; Jang J; Lennon A M; Miyasaka Y; Ohno E; Salvia R; Wolfgang C L; Wood L D International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas Journal Article In: Pancreatology, 2023, ISSN: 1424-3903.