Ragazza di 32 anni, nullipara, con padre affetto da gastrite cronica erosiva; ripetuti episodi di diarrea acquosa associata a dolore in FID e sporadica emulsione di muco rossastro, insorti da alcuni mesi con frequenza crescente; esami ematici che mostrano una modesta leucocitosi neutrofila e ves ai limiti superiori della norma; diminuizione di circa un punto di emoglobina rispetto al controllo dell’anno precedente, pur in contesto di assenza di anemia. Si reca presso il mio ambulatorio ecografico per dolore addominale acuto associato a stipsi da circa 4 giorni. All’ecografia individuo un marcato ispessimento ipoecogeno delle pareti dell'ileo terminale, con sezione del viscere di crica 16mm e segni di ipervascolarizzazione arteriosa a bassi indici di resistenza; significativa riduzione del lume in ambito pre valvolare.
Sospetto subito una ileite terminale di possibile origine autoimmunitaria a tipo morbo di Crohn per la localizzazione settoriale riscontrata, per cui richiedo il dosaggio della calprotectina fecale e consiglio l’esecuzione di una ileocolonscopia diagnostica.
La malattia di Crohn esordisce con infiammazione e ascessi criptici che progrediscono a piccole ulcere aftoidi focali. Queste lesioni delle mucose possono diventare delle ulcere profonde, longitudinali e trasversali, con edema della mucosa che conferisce un caratteristico aspetto ad acciottolato dell'intestino. La diffusione transmurale dell'infiammazione provoca linfedema e ispessimento della parete intestinale e del mesentere. Il grasso mesenterico in genere si estende a ricoprire la superficie sierosa dell'intestino. I linfonodi mesenterici spesso aumentano di volume. L'infiammazione estesa provoca ipertrofia della muscularis mucosae, fibrosi e formazione di stenosi che possono portare a occlusione intestinale Gli ascessi sono frequenti e le fistole spesso penetrano nelle strutture vicine, comprese le altre anse intestinali, la vescica o il muscolo psoas. Le fistole si possono estendere anche alla cute della parete anteriore dell'addome o dei fianchi. Indipendentemente dall'attività della malattia endoaddominale, le fistole perianali e gli ascessi compaiono nel 25-33% dei casi; queste complicanze rappresentano spesso l'aspetto più fastidioso della malattia di Crohn. Si possono formare dei granulomi non caseosi nei linfonodi, nel peritoneo, nel fegato e in tutti gli strati della parete intestinale. Sebbene patognomonici qualora presenti, i granulomi non si osservano in circa la metà dei pazienti con malattia di Crohn. La presenza di granulomi non sembra essere correlata al decorso clinico.e aree malate dell'intestino sono ben delimitate dall'intestino normale adiacente (cosiddette aree di risparmio):
• Circa il 30% dei casi di malattia di Crohn coinvolge solo l'ileo (ileite).
• Circa il 40% coinvolge l'ileo ed il colon (ileocolite), con una predilezione per il lato destro del colon.
• Circa il 30% coinvolge solo il colon (colite granulomatosa), la maggior parte dei quali, a differenza della colite ulcerosa, risparmia il retto.
Il valore della calprotectina risulta da subito molto alto (circa 600 mcg\g), patognomonica quindi di malattia infiammatoria cronica in corso.
La calprotectina è una proteina appartenente alla famiglia delle S100 ed è presente in grande quantità nei granulociti neutrofili, dove rappresenta il 5% delle proteine totali e il 60% di quelle citoplasmatiche. In minore quantità, la calprotectina è stata riscontrata anche nei monociti e nei macrofagi attivati. La struttura della calprotectina è costituita da una catena polipeptidica leggera e da due catene polipeptidiche pesanti e ha un peso molecolare totale di 36,5 kDa. Si tratta di una proteina con attività batteriostatica e micostatica paragonabile a quella degli antibiotici: per questo l'abbondanza di calprotectina nei granulociti neutrofili e la sua attività antimicrobica ne suggeriscono un ruolo rilevante nelle funzioni difensive dell'organismo .La presenza di calprotectina è stata riscontrata in diversi materiali biologici umani: nel siero, nella saliva, nel liquido cerebrospinale e nelle urine. E' tuttavia il dosaggio della calprotectina presente nelle feci a offrire i maggiori vantaggi nella valutazione del grado di infiammazione dell'intestino: la calprotectina infatti è una proteina estremamente stabile nelle feci, dove rimane inalterata anche per più di 7 giorni .In presenza di processi infiammatori, la calprotectina viene rilasciata a seguito della granulazione dei granulociti neutrofili. Nel caso di un'infiammazione dell'intestino, la calprotectina può essere rilevata nelle feci. Il dosaggio fecale è l'unico che può fornire indicazioni dirette sulla localizzazione dell'infiammazione, mentre il dosaggio nel siero o nel plasma evidenzia uno stato di infiammazione che può essere localizzato ovunque. L'aumento della concentrazione della calprotectina nelle feci è una conseguenza diretta della granulazione dei neutrofili a seguito di un danno della mucosa. Il dosaggio della calprotectina nelle feci offre notevoli vantaggi nella valutazione dell'infiammazione dell'intestino.
La paziente esegue la ileocolonscopia che conferma l’ispessimento della mucosa dell’ileo terminale con il caratteristico aspetto ‘a ciottoli’, causato dal sollevamento della mucosa sana da parte dell’imponente cambiamento che subisce la tonaca sottomucosa (linfedema), la cosiddetta flogosi transmurale; evidente anche l’atteggiamento stenotico del viscere con marcata riduzione del lume centrale; la biopsia mostra la presenza di una infiltrazione granulocitaria, e di linfociti, plasmacellule,macrofagi ed eosinofili, confermando di fatto la diagnosi di morbo di Crohn in fase produttiva.
La paziente decide quindi di seguire il percorso di terapia immunosoppressiva presso il reparto di gastroenterologia dell’ospedale Sant’Orsola di Bologna.
