Al controllo ecografico del 2019 individuo una piccola cisti esofitica al margine anteriore del mesorene dx, di nuova insorgenza, di circa 7x6mm, a contenuto apparentemente denso, anche se su cisti di queste dimensioni spesso e’ difficile avere una chiara immagine centrale anecogena (liquida) per artefatti ecografici di riverberazione acustica. La classifico quindi come microcisti Bosniak IIF e consiglio al paziente di effettuare una risonanza con contrasto per valutarne una eventuale vascolarizzazione interna e quindi la potenziale solidita’. Subito piu’ craniale  individuo una formazione cistica anche questa di nuova insorgenza ma stavolta anecogena semplice, di circa 15x14mm.

Il paziente non esegue l’esame da me consigliato, e torna a controllo ecografico dopo circa 12 mesi, quindi nel 2020. La microcisti densa appare invariata per forma e dimensioni rispetto al precedente controllo. Di nuovo consiglio un second look diagnostico con risonanza mirata, ma il paziente rifiuta di sottoporsi a una metodica diagnostica contrastografica. Consiglio allora un follow up ecografico semestrale. .Nei successivi controlli del 2021 e del 2022 la cisti continua a presentare la stessa forma e le stesse dimensioni; solo al controllo dell’Aprile 2023 la cisti aumenta lievemente il suo volume, andando a misurare circa 13x10mm; ancora impossibile per le esigue dimensionai andarne a verificare la potenziale vascolarizzazione interna anche allo studio doppler microvascolare SMI. 

Provo uno studio post processing direttamente sul computer con la tecnica del negativo fotografico; la cisti appare significativamente diversa rispetto alla formazione cistica craniale, con la stessa intensita’  e sfumature del colore del circostante parenchima renale solido,  e non bianca omogenea come l’adiacente cisti semplice. 

Convinco quindi finalmente il paziente a eseguire la risonanza col contrasto precedentemente consigliata con il seguente risultato: “ si conferma la presenza di una tumefazione localizzata al polo medio inferiore del rene dx sul labbro anteriore, parzialmente esofitica di circa 15mm; la formazione non appare di significato cistico ma mostra caratteristiche solide e presenta tenue impregnazione post contrastografica; il quadro orienta pertanto per un piccolo nodulo renale meritevole di valutazione specialistica urologica”.

Fisso allora al paziente una visita specialistica con il dottor Gavazzi Andrea, responsabile della Unita’ Operativa di Urologia del Centro Oncologico della Clinica Universitaria Careggi (Firenze) , e Coordinatore dell’Attivita di Chirurgia Robotica presso L’Azienza Sanitaria Toscana Centro. Il dottore decide di procedere con una enucleazione robotica del nodulo grazie alla sua posizione sostanzialmente marginale periferica, che viene effettuata a fine maggio, quindi nel mese successivo all’ultimo controllo ecografico. Il risultato della biopsia e’ stato il seguente: neoplasia a pattern tubulo-papillare (carcinoma renale papillare grado 2) con componente istiocitaria nel contesto di assi stromali, ad immunofenotipo CK7+, EMA +, RACEMASI +,GATA 3, indice di proliferazione cellulare (Ki67) al 15%. La neoplasia e’ risultata contenuta entro i limiti di exeresi. Il paziente non ha dovuto eseguire chemioterapia, e verra’ pertanto sottoposto a un follow up ecografico  semestrale.